Случай гистиоцитоза X (болезни Хенда - Шюллера - Крисчена) с поражением щитовидной железы

Гистиоцитоз X, являющийся редким заболеванием, объединяет 3 родственных, но различных по клиническому проявлению, течению и прогнозу синдрома: эозинофильную гранулему (болезнь Таратынова), болезнь (синдром) Хенда — Шюллера — Крисчена и болезнь (синдром) Леттерера — Сиве. Клиническая картина болезни Хенда — Шюллера — Крисчена впервые описана Хендом в 1893 г., затем Шюллером в 1915 г. и Крисченом в 1920 г. Термин "гистиоцитоз X” впервые предложен в 1953 г. Лихтенштейном [4], который объединил под этим названием все 3 вышеупомянутых заболевания на основании сходства клинической картины, возможности взаимного перехода из одного состояния в другое и типичных морфологических проявлений, заключающихся в пролиферации гистиоцитов и накоплении в- их цитоплазме различных липидов [1]. В 1965 г. эта концепция была подтверждена обнаружением при всех трех заболеваниях особых пенталаминарных маркеров в цитоплазме гистиоцитов, выявляющихся в клетках Лангерганса (отсюда название этих включений — "гранулы клеток Лангерганса") [4, 7], происхождение и биологическое значение которых остается неясным. Гистиоциты не имеют признаков атипизма, хотя и инфильтрируют множество органов и тканей, сохраняют свои нормальные свойства. Гистио- цитарная пролиферация может развиваться в различных органах и тканях, вызывая в них соответствующие функциональные и морфологические изменения [5].

Болезнь (синдром) Хенда — Шюллера — Крисчена является диссеминированной формой гистиоцитоза X, протекающей обычно хронически [1]. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в дошкольном и раннем школьном возрасте [8]. Для этой формы характерно наличие в тканях гистиоцитов, являющихся незрелыми макрофагами.

Классической триадой заболевания являются несахарный диабет, экзофтальм и множественные дефекты костей [1, 4— 6]. Среди других проявлений описаны генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, легочные инфильтраты, анемия, желтуха, персистирующая галакторея — аменорея, разнообразные кожные изменения [2, 6]. Ни один из признаков болезни не является постоянным [5, 6]. Наличие классической триады указывает на развернутую, далеко зашедшую стадию заболевания.

Мы наблюдали редкий случай болезни Хенда — Шюллера — Крисчена с множественными эндокринными и трофическими нарушениями: несахарным диабетом, вторичной аменореей, поражением щитовидной железы, кожи, вульвы, пародонтозом, деструкцией костей черепа.

Больная Н., 18 лет, находилась в клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова с 29.04.94 по 11.07.94. При поступлении предъявляла жалобы на жажду (выпивала до 12 л жидкости в сутки), полиурию (до 10 л в сутки), значительное увеличение щитовидной железы и боли в области шеи при глотании, повышение температуры (чаще в вечернее время) до субфебрильных цифр, отсутствие менструаций в течение 5 лет, боли в промежности, рези при мочеиспускании, кровоточивость десен, разрушение и расшатывание зубов, головные боли в лобной области и боли в параорбитальной области справа, периодическое повышение АД до 130—140/100 мм рт.ст., периодические отеки голеней и стоп, избыточную массу тела. Из анамнеза известно, что больная родилась от первой беременности, из двойни (имеет сестру-близнеца). Мать и сестра здоровы. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, по 3—4 дня через 28-30 дней. С 13 лет — аменорея. С 14 лет отмечаются жажда (выпивала 10—12 л жидкости в сутки), полиурия (до 10 л в сутки), значительное увеличение массы тела (более 10 кг за 1 год). При обследовании клинически диагностирован несахарный диабет, динамического наблюдения, лечения не проводилось. С этого времени наблюдаются зябкость, сонливость, периодический субфебрилитет (чаще в вечернее время). По словам больной, отмечалось незначительное увеличение щитовидной железы (II степени?), гормоны щитовидной железы не исследовались. В марте 1994 г. впервые без видимой причины больная отметила резкое увеличение размеров щитовидной железы, появление болей при глотании, чувство жара, повышение температуры до 37,7°С, рези при мочеиспускании, боли в параорбитальной области, а с апреля 1994 г. — язвенный вульвит. При амбулаторном обследовании выявлены повышение СОЭ до 45 мм/ч, выраженная лейкоцитурия. От 04.03.94 Т3СВ. — 3,46 пмоль/л (норма 4—8 пмоль/л), Т4св. — 9,49 пмоль/л (норма 10— 25 пмоль/л), АТ к ТГ — 2,7 отн.ед. (норма 0,85—1,45 пмоль/л). Стационарно обследована в клинике профзаболеваний ММА им. И. М. Сеченова. При УЗИ щитовидной железы выявлены значительное увеличение железы за счет обеих долей, неоднородность структуры с участками уплотнения. У больной заподозрен подострый тиреоидит. Для уточнения диагноза проведен тест Крайля (преднизолон 30 мг/сут с контролем СОЭ через 3 дня), на фоне которого отмечалось снижение СОЭ до 20 мй/ч. Терапия преднизолоном проводилась на фоне анти- биотикотерапии клафораном по 2 г/сут в течение 14 дней. Больная была переведена в клинику эндокринологии для дообследования, уточнения диагноза и подбора терапии.

При осмотре: рост 164 см, масса тела 78 кг. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, гиперкератоз стоп (рис. 1). Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно — границы сердца 'в пределах нормы. Тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. АД 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 70 в минуту. Язык влажный, не обложен. Глубокая паль-

Рис. 1. Внешний вид больной Н., 18 лет, с гистиоцитозом X (болезнью Хенда—Ш юллера—Крисчена).

пация живота безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Поколачивание по пояснице безболезненно. Стул регулярный. Рези при мочеиспускании. Щитовидная железа IV степени, плотная, малоподвижная, ткань неоднородна, железа при пальпации болезненна, больше в области верхнего полюса правой доли. Глазные симптомы отрицательные. Молочные железы развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны, выделений из сосков нет.

При лабораторных исследованиях выявлено увеличение ТТГ до 19,1 мкМЕ/мл (норма 0—4 мкМЕ/мл), ЛГ до 14,3 нг/мл (норма 0,79—10,26 нг/мл), ФСГ до 8,13 нг/мл (норма 0,7— 7,9 нг/мм). В аналлзе ммчи пп Ззменцккме отннсительнаа плотность 1000—1003. При УЗИ органов брюшной полости выявлено умеренное увеличение печени за счет левой доли, селезенка не увеличена. УЗИ щитовидной железы (в ЭНЦ РАМН): щитовидная железа типично расположена; правая доля: 6,1 х 3,7 х 3,0 см; левая доля: 6,4 х 2,5 х 2,7 см; объем железы 56 мл. Структура щитчвидаой железы диффузно неоднородна, пониженной эхчreнаоснт, без объемных образований.

Больной дважды проведена пункция шт-овидной железы (в факультетской хирургической клинике и в Институте онкологии им. П. А. Герцена). Сначала материал был расценен цттч- логами как неспецифический (аутоиммунный?) тиреоидит. Для уточнения диагноза материал консультирован в ЭНЦ РАМН: цитограмма пунктаитов из обеих долей и обоих сроков идентична и свидетельствует о наличии тиреоидита, но неясной этиологии. Вместе с тем особенности клеток, инфильтрирующих железу, имеют много общего с особенностями кле- ночаого инфильтрата, наблюдаемыми при болезни Хенда — Шюллера — Крисчена (рис. 2). На рентгенограмме черепа отмечаются небольшое усиление венозного диплоического рисунка в лобном и теменном отделе, утолщение костной пластинки лобной кости; форма и размеры турецкого седла обычные, пазуха основной кости несколько повышенной пневматизации. В теменном отделе выявляется участок деструкции костной ткани, имеющий округлую форму. Контуры указанного дефекта кости в проксимальном отделе четкие, в дистальном менее четкие (рис. 3). Заключение: рентгенчлч- гическая картина ретикулоэндотелиоеа типа /истичцитоза или эозинофильной гранулемы. На магаитно-резчнаасной тоеио- грамме головного мозга перивентрикулярно, вокруг базальных отделов III желудочка вuзу<ньuзuруется зона неравномерно

сниженного магнитно-резонансного сигнала размером 1,6 х 0,6 см. На изображении в сагиттальной проекции выявленная зона прилежит к хиазме. Гипофиз четко дифференцируется, не увеличен, структура его паренхимы гомогенна. Отмечается слабовыраженное расширение боковых желудочков. Смещения срединных структур мозга нет. Умеренно выраженное расширение субарахноидального пространства полушарий мозжечка. Слабовыраженное расширение субарханоидального пространства в проекции лобных и теменных долей. УЗИ органов малого таза (в клинике акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова): матка по средней линии, незначительно смещена влево. Длина матки 26 мм, переднезадний размер 12 мм, ширина 20 мм. Контуры ровные, структура миометрия однородная. М-эхо — 1—2 см. Шейка матки 15 х ю мм. Яичники: правый — 18 х 12 мм, диаметр max fol. 3—4 мм; левый — 11 х 9 мм, диаметр max fol. 3—4 мм.

Больная консультирована гинекологом (кожа больших половых губ отечна и гиперемирована, на внутренней их поверхности с обеих сторон на площади 2 х 2,5 см имеются изъязвления с некротическим отделяемым, не кровоточащие при дотрагивании), дерматовенерологом (не исключено, что эрозивно-язвенные поражения гениталий являются кожно-слизистым проявлением основного заболевания — гистиоцитоз X?). Стоматолог отметил резкую подвижность зубов, обнажение шеек на 1/3, кровоточивость десен, мягкий зубной налет на всех зубах. Заключение: обострение генерализованного пародонтита 111 стадии; множественный кариозный процесс. При внешнем осмотре у больной определяются асимметрия лица, выступающий лоб, низкий рост волос на шее, аномальная форма и расшатывание зубов, вальгус локтевых суставов. Кариотип 46,XX.

Через 3 мес после проведения пункции щитовидной железы у больной появились покраснение кожи на передней поверхности шеи слева от средней линии (место взятия пунктата), боли в этой области, повышение температуры тела до субфебрильной. При осмотре на передней поверхности шеи определялось опухолевидное образование, изменяющее контур шеи, смещающееся при глотании со шитовидной железой. На коже левее средней линии — участок горизонтальной гиперемии 5 х 1 см с участками размягчения в латеральной части. Диагностирована флегмона передней поверхности шеи, произведено вскрытие флегмоны. При гистологическом исследовании выявлен очаг лизиса ткани с большим количеством полиморфноядерных лейкоцитов, крупных макрофагов с эозинофильной цитоплазмой, пласты крупных гистиоцитов, нередко с вакуолизированной цитоплазмой.

С апреля больной проводилась терапия преднизолоном в начальной дозе 30 мг/сут, которая через 20 дней была увеличена до 60 мг/сут из-за отсутствия выраженного терапевтического эффекта. В дальнейшем преднизолон был заменен дипрофосом (пролонгированный кортикостероидный препарат) по 1 мл внутримышечно 1 раз в 14 дней (всего больная получила 2 инъекции в течение 28 дней), на фоне приема ко- 'торого отмечено незначительное уменьшение размеров и плотности щитовидной железы. Проводилась также заместительная терапия L-тироксином (100 мг по 1/2 таблетки утром нато-

Рис. 3. Рентгенограмма черепа (боковая проекция) той же больной.

Дефект костной ткани в теменной области.

щак), адиуретином (по 1 капле в каждую ноздрю на ночь). На фоне проводимой терапии самочувствие больной улучшилось: уменьшились сухость во рту, жажда, полиурия (за сутки выпивает до 3 л жидкости, выделяет 4—5 л), отмечается незначительное уменьшение размеров и плотности щитовидной железы, пальпация щитовидной железы безболезненна. Через 4 мес после начала терапии преднизолоном у больной возобновились менструации. Тем не менее сохраняются периодические головные боли, слабость, быстрая утомляемость, головокружения, периодический субфебрилитет в вечернее время. Больная консультирована в НИИ гематологии РАМН канд. мед. наук Е. А. Лукиной. На основании характерной клинической картины (начало заболевания в препубертатном возрасте, несахарный диабет, вторичная аменорея, генерализованный пародонтит, характерные поражения костей черепа и слизистых, выявление парвентрикулита III желудочка на магнитно-резонансной томографии головы), а также по данным гистологического и цитологического исследований подтвержден диагноз гистиоцитоза X (болезни Хенда — Шюллера — Крисчена).

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует достаточно редкий вариант гистиоцитоза X, протекающий с поражением щитовидной железы. Следует особо подчеркнуть трудности диагностики данного заболевания, в том числе ложноположительный тест Крайля, позволивший изначально предположить у больной полиэтиологический полиэндокрин- ный синдром (подострый тиреоидит, вторичная аменорея, несахарный диабет). И только проведение цитологического и гистологического исследования соответственно пунктатов и биоптатов, в частности щитовидной железы, с последующим повторным анализом клинических данных позволило поставить окончательный диагноз.

В заключение нам хотелось бы остановиться на современных подходах к терапии данной формы гистиоцитоза X. В соответствии с концепцией об иммунопатологической природе заболевания прежние широко распространенные методы химио- и лучевой терапии [4, 9] в настоящее время считаются опасными в плане усугубления возможного иммунного дефекта. Появилась тенденция предоставлять возможность костным очагам заживать самостоятельно. Использование стимуляторов клеточного иммунитета малоэффективно. Отмечается некоторый положительный эффект от использования циклоспорина А. На начальных стадиях гранулемы в период инфильтрации очагов поражения клетками Лангерганса целесообразно использование глюкокортикоидов [3]. На поздних стадиях гранулемы глюкокортикоиды не показаны в связи с опасностью нарушения репаративных процессов. Наиболее эффективно использование а-интерферона (реаферон, лейкинферон, цитофе- рон) внутримышечно по 3 000 000 ME курсами по 60 000 000— 120 000 000 ME. Препарат оказывает воздействие на функио- нальную и пролиферативную активность клеток системы мо- нонуклеарных фагоцитов. ct-Интерферон эффективен в сочетании с плазмаферезом, дезагрегантами, витаминами (в частности, витамином Е) [7].