Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба

Содержание

Перейти к:

Аннотация

В исследование было включено 154 пациента с различными формами токсического зоба. У 143 пациентов была диагности­рована болезнь Грейвса (Б Г), у 11 — функциональная автономия щитовидной железы (ЩЖ). Среди пациентов с БГ 111 исходно получали той или иной длительности консервативную тиреостатическую терапию, из них 23 пациента в даль­нейшем были прооперированы в связи с рецидивом заболевания. Кроме того, 32 пациентам с БГ операция была предпринята в качестве первичного лечения. Стойкая ремиссия БГ развилась только у 29,7% пациентов, получавших тиреостатическую терапию. К факторам риска рецидива БГ были отнесены молодой возраст (моложе 30 лет), большой размер зоба (более 30 мл), а также отсутствие уменьшения или увеличение объема ЩЖ на фоне лечения. Наличие у пациента эндокринной офтальмопатии, а также ее развитие после начала лечения не отразилось на вероятности рецидива тиреотоксикоза. Схема "блокируй и замещай" (комбинированное назначение тиреостатика и L-тироксина) оказалась предпочтительнее по сравнению с монотерапией тиреостатиками (схема "блокируй") в плане большей вероятности развития ремиссии после окончания лечения. В исходе оперативного лечения токсического зоба (субтотальная резекция ЩЖ) гипотиреоз развился в 77,3%, рецидив тиреотоксикоза — в 15,2%, эутиреоз — в 7,5% случаев, в связи с чем сделан вывод о том, что прогно­зируемым благоприятным результатом оперативного лечения токсического зоба следует считать стойкий гипотиреоз, который достигается практически полным удалением ЩЖ (предельно субтотальная резекция, тиреоидэктомия).

Для цитирования:


Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Абрамова Н.А., Брехуненко Т.Ф., Мельниченко Г.А. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба. Проблемы Эндокринологии. 2004;50(6):3-9.

For citation:


Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Abramova N.A., Brekhunenko T.F., Mel'nichenko G.A. Long-term results of conservative and surgical treatment of toxic goiter. Problems of Endocrinology. 2004;50(6):3-9. (In Russ.)

Основными причинами стойкого тиреотоксико­за в регионе легкого йодного дефицита являются болезнь Грейвса (БГ, диффузный токсический зоб) и функциональная автономия (ФА) щитовидной железы (ЩЖ). Распространенность ФА, которая клинически наиболее часто манифестирует как многоузловой токсический зоб, снижается по мере уменьшения выраженности йодного дефицита и практически не будет встречаться при нормальном потреблении йода в популяции [11]. Лечение ФА ЩЖ подразумевает использование так называемых радикальных методов (оперативное лечение либо терапия 1311), и это положение в общем и целом можно считать общепринятым. Этого нельзя ска­зать о лечении БГ, подходы к которому существен­но варьируют. Выбор между имеющимися метода­ми лечения (терапия тиреостатиками, операция, 1311) определяется многими факторами, такими как тяжесть заболевания, размер зоба, предпочтения пациента, а также сложившейся практикой в раз­личных странах. Так, в США в абсолютном боль­шинстве случаев практически независимо от раз­меров зоба, длительности заболевания и других факторов используют терапию 1311 [24]. Европей­ские и японские врачи предпочитают проводить лечение впервые заболевшего пациента с помощью тиреостатиков [8]. В целом общемировой тенден­цией является прогрессирующее увеличение роли 1311 как метода лечения БГ. В России более 3/4 вра­чей предпочитают длительное лечение тиреостати­ками, 6% — оперативное лечение и 3% — терапию радиоактивным йодом [2].

Наиболее часто показания к проведению дли­тельной тиреостатической терапии формулируются следующим образом: впервые выявленный диф­фузный зоб небольшого размера, отсутствие кли­нически значимых узловых образований и тяжелых осложнений тиреотоксикоза, достаточная компла- ентность пациента. Кроме того, выбор лечения мо­жет определяться рядом дополнительных факто­ров, таких как возможность квалифицированного контроля за лечением, планирование беременно­сти, развитие побочных эффектов тиреостатиков, предпочтение пациента, которые необходимо оце­нивать комплексно. Основными недостатками ти­реостатической терапии являются достаточно вы­сокий риск развития рецидива тиреотоксикоза по­сле ее окончания и соответственно относительно низкая вероятность стойкой ремиссии (по разным данным, 15—40%). Эта ремиссия не вполне понят­но индуцируется специфическими иммуномодули­рующими эффектами тиреостатиков либо же им­мунологическая ремиссия в этом небольшом про­центе случаев развивается самопроизвольно, а ти- реостатики дают лишь симптоматический эффект, блокируя синтез тиреоидных гормонов [22, 23].

Материалы и методы

Пациенты. В исследование было включено 154 пациента с различными формами токсического зо­ба, которых госпитализировали в клинику эндок­ринологии ММА им. И. М. Сеченова с 1993 по 2002 г. Критериями включения в исследование явились верифицированный при гормональном исследовании тиреотоксикоз на момент поступле­ния в клинику, достаточный для постановки нозо­логического диагноза и анализа катамнеза объем обследований на момент манифестации заболева­ния или госпитализации в клинику. У 143 пациен­тов была диагностирована БГ, у 11 — ФА ЩЖ. Среди пациентов с БГ 111 исходно получали той или иной длительности консервативную тиреоста­тическую терапию, из них 23 пациента в дальней­шем были прооперированы в связи с рецидивом за­болевания. Кроме того, 32 пациентам с БГ опера­ция была предпринята в качестве первичного лече­ния. Таким образом, в представленной работе про­анализированы результаты консервативного лече­ния 111 пациентов с БГ, а также оперативного ле­чения 66 пациентов с токсическим зобом (55 — с БГ и 11 — с ФА).

Дифференциальный диагноз токсического зоба (БГ или ФА) базировался на данных УЗИ, сцинти­графии ЩЖ (с 99,пТс), наличии эндокринной оф­тальмопатии (ЭОП), уровне циркулирующих анти­тел к ЩЖ (к тиреоидной пероксидазе и/или тирео­глобулину). Всех рассматриваемых в статье паци­ентов с целью оценки отдаленных результатов ле­чения вызывали в клинику на протяжении 2003 г. для повторного обследования, которое включало в себя гормональное исследование и УЗИ ЩЖ.

Лабораторные и инструментальные методы. Уровень ТТГ (норма 0,4—4 мЕд/л) и свободного Т4 (норма 11,5—23,2 пмоль/л) оценивали иммунохе- милюминесцентным методом наборами "Immulite" на автоматическом анализаторе (’’Diagnostic Prod­ucts Corporation”, Лос-Анджелес, США). УЗИ ЩЖ проводили с помощью аппарата "Hitachi EUB-405 plus" с линейным датчиком 7,5 МГц. Увеличенным считали объем ЩЖ, превышающий 18 мл у жен­щин и 25 мл у мужчин, рассчитанный по формуле J. Brunn (1981). Клинически значимыми считали узловые образования, превышающие 1 см в диа­метре. При обнаружении таких образований всем пациентам (при первичном или заключительном обследовании) выполняли пункционную биопсию; ни у одного из включенных в исследование паци­ентов данных, свидетельствующих об опухолевом процессе в ЩЖ, не получено.

Статистический анализ. Статистический ана­лиз данных проводили с помощью пакета STATIS- TICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTA- TISTICA 4.03 (S. A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык — "Практика", 1998). Для сравне­ния независимых выборок использовали критерий Манна—Уитни (критерий Т), для анализа повтор­ных изменений — критерий Уилкоксона (критерий W), для сравнения нескольких групп количествен­ных данных — тест Крускала—Уоллиса (критерий Н); множественные сравнения проводили с ис­пользованием критерия Данна (критерий Q). Для сравнения относительных показателей использова­ли критерий х2. Данные в тексте и таблицах пред­ставлены в виде Me [25, 75] (Me — медиана; 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

  1. Консервативное лечение БГ

Различные варианты длительной консерватив­ной тиреостатической терапии получали 111 паци­ентов. Общие данные о пациентах приведены в табл. 1, из которой следует, что стойкая ремиссия БГ развилась только у 29,7% пациентов. При этом по мере увеличения длительности наблюдения это число потенциально может только уменьшаться за счет рецидивов в более отдаленном периоде у части пациентов, хотя следует отметить, что у подавляю­щего большинства пациентов (88,5%) рецидив ти­реотоксикоза развился в 1-й год после отмены ти­реостатиков. На риск рецидива заболевания потен­циально могут оказывать влияние многие факторы, которые необходимо учитывать при выборе лечеб­ной модели.

  • Возраст обследованных. Пациенты, у кото­рых развился рецидив (и = 78), на момент манифе­стации заболевания оказались статистически зна­чимо моложе больных, у которых развилась ремис­сия БГ (Т= 2163; р = 0,042; t = 2,2; р = 0,03; CI 95% 0,5—9,4 года) (рис. 1). Так, из 20 пациентов в возрасте 30 лет и моложе рецидив БГ имел место у 18 (90%), а из 91 пациента старше 30 лет — у 31 (34%). Связь между возрастом пациента и вероят-

Табл и ца 1

Общие данные о пациентах с БГ, получавших тиреостатическую терапию (Me [25; 75])

Показатель

Данные на момент диагностики БГ

Пол, ж/м

94/17 (5,5:1)

Возраст манифестации, годы

42,5 [34,7; 48,8]

Объем ЩЖ, мл

26,2 [19,2; 37]

Тиамазол/ПТУ

105/6

"Блокируй и замещай'/’блоки- руй"/короткие прерывистые кур­

68/30/13

сы

Число курсов терапии

1 курс у 90 больных, 2 — у

И, 3 -у 2

Общая продолжительность лече­

19,3 [15,2; 25,7]

ния, мес

ЭОП, есть/нет

53/58

Ремиссия/рецидив

33/78 (ремиссия — 29,7%)

Длительность катамнеза пациен­

18 [10; 52] мес; от 1 года до

тов с эутиреозом после лечения, мес

4,5 лет

Период от окончания курса тера­пии до диагностики рецидива, мес

2 [0; 9,5] мес; от 0 до 4 лет

□ рецидивностью развития ремиссии противоречива. В про­спективном многоцентровом исследовании паци­енты в возрасте 30—40 лет имели значительно меньший риск развития рецидива по сравнению с пациентами моложе 30 лет и старше 40 лет [19]. По другим данным, пациенты в возрасте старше 40 лет имели риск развития рецидива 47%, а пациенты моложе 20 лет — 76% [21]. Однако в исследовании, проведенном в Швеции, связи между возрастом и риском рецидива не обнаружено [20].

  • Пол обследованных. В наше исследование во­шли всего 17 мужчин, что отражает относительную редкость развития у них БГ. У 5 (29,4%) мужчин после курса тиреостатической терапии развилась ремиссия БГ. Для женщин этот показатель соста­вил 29,8%. Таким образом, половых различий в плане вероятности рецидива тиреотоксикоза мы не выявили, что может быть связано с плохой сопос­тавимостью объемов выборок. В других работах при использовании многофакторного регрессион­ного анализа было показано, что риск развития ре­цидива БГ после курса тиреостатической терапии у мужчин значительно выше, чем у женщин [7]. К аналогичному выводу о том, что вероятность раз­вития ремиссии БГ у мужчин ниже, чем у женщин (19,6% против 40%), пришли и другие авторы [4].
  • Объем ЩЖ. Практически все исследования подтверждают тот факт, что вероятность развития ремиссии БГ обратно пропорциональна исходному размеру зоба [14]. Тем не менее размер зоба в боль­шинстве случаев прямо пропорционален уровню тиреоидных гормонов и тяжести тиреотоксикоза, т. е. объем ЩЖ может влиять на риск рецидива БГ опосредованно [7]. Так, в одном из исследований при использовании многофакторного анализа с учетом показателей функции ЩЖ не было выявле­но влияния размера зоба на исход консервативной терапии БГ [17]. В связи с тем что уровень тирео­идных гормонов на момент манифестации БГ у на­блюдаемых нами пациентов исследовали в разных лабораториях, эти показатели в расчетах мы не учитывали. Тем не менее исходный объем ЩЖ был статистически значимо больше у пациентов, у ко­торых в дальнейшем развился рецидив БГ: 19,4 мл [15; 23] против 30,3 мл [22,5; 38,2] (Т = 1211,5; р < 0,001) (см. рис. 1). Как это следует из рис. 2, ве­роятность ремиссии минимальна при объеме ЩЖ более 40 мл; мала она и при зобе более 30 мл (18%), тогда как при отсутствии увеличения ЩЖ она мо­жет достигать почти 60% (различия между четырь­мя показателями статистически значимы: Х2= 19,2; р< 0,001).

Важное значение имеет оценка динамики объе­ма ЩЖ на протяжении курса тиреостатической те­рапии. Ее оценивали у 88 пациентов, которым в дальнейшем не предпринимали оперативного ле­чения. Среди них (после исключения 23 проопери­рованных больных) рецидив БГ после тиреостати­ческой терапии развился у 55 пациентов, а ремис­сия — у 33. Как следует из рис. 3, в группе паци­ентов, у которых развилась ремиссия БГ, на протяжении курса тиреостатической терапии про­изошло статистически значимое уменьшение объ­ема ЩЖ от 19,4 мл [15; 23] до 16,1 мл [13,4; 20,5] (W = 326; р < 0,001; CI 95% от 1,2 до 5,4 мл). В группе пациентов, у которых развился рецидив, значимой динамики на протяжении тиреостатиче­ской терапии не произошло: исходно 27,4 мл [20,7; 35,9], в конце курса 24 мл [17,9; 34,5] (W = 295; р = 0,22). Следует заметить, что в соответствии с уже обсуждавшейся закономерностью исходные объемы ЩЖ у больных с ремиссией и рецидивом БГ также значимо различались (Т = 1108; р = 0,002). Таким образом, отсутствие уменьшения объема ЩЖ или его увеличение на протяжении курса тиреостатической терапии можно расцени­вать как прогностический фактор рецидива заболе­вания.

  • Эндокринная офтальмопатия. Клинически выраженная ЭОП имела место у 53 (47,7%) паци­ентов, при этом у 40 (75,5%) она манифестировала одновременно с тиреотоксикозом, у 13 (24,5%) — после тиреотоксикоза. У 35 больных была ЭОП I степени по отечественной классификации, у 17 — II степени и у 1 — III степени. В табл. 2 проанали­зирована вероятность ремиссии БГ у пациентов с ЭОП и без нее. Как это следует из представленных данных, факт наличия у пациента ЭОП сам по себе не отражается на вероятности ремиссии БГ. Значи­мых различий не выявлено и при сравнении веро­ятности ремиссии у пациентов с ЭОП различной тяжести. Более того, значимых различий в этом плане не отмечено и для пациентов с ЭОП, мани­фестировавшей до или после диагностики тирео­токсикоза, т. е. уже на фоне тиреостатической те­рапии (х2 = 0,26; р — 0,61). Таким образом, если ЭОП манифестирует уже после начала курса тирео­статической терапии, само по себе это не является поводом для досрочного планирования радикаль­ного лечения. Несмотря на то что тяжесть ЭОП ма­ло отражается на вероятности восстановления эути- реоза после курса тиреостатической терапии, пла­нирование радикального лечения в качестве пер­вичного у пациентов с тяжелой ЭОП с чисто прак­тических позиций, на наш взгляд, оправданно.
  • Сопутствующие узловые образования. У 13 (11,7%) из 111 пациентов БГ сопутствовали узло­вые образования. ФА щитовидной железы в дан­ном случае исключали по принципам, описанным выше. Кроме того, с помощью тонкоигольной ас­пирационной биопсии во всех указанных случаях не было получено данных, свидетельствующих о наличии опухоли. Проблема сосуществования БГ и

Таблица 2

Вероятность ремиссии БГ после курса консервативной терапии у пациентов с ЭОП и без нее

Исход кон­сервативной терапии

Без ЭОП

(л = 58)

ЭОП (л = 53)

ЭОП I степе­ни (л = 35)

ЭОП И—III степени (л= 18)

Ремиссия:

абс.

20

13

9

4

%

34

24

25

22

Отличия

X2 = 0,9;

Р = 0,35

X2 = 0,003; р = 0,95

узлового коллоидного пролиферирующего зоба (УКПЗ) с позиции планирования лечения пред­ставляется весьма актуальной. Ряд клиницистов расценивают такое сочетание как показание к ра­дикальному лечению. Однако в связи с тем, что, как было показано выше, в более старшей возрас­тной группе, где распространенность УКПЗ потен­циально выше, вероятность ремиссии БГ после курса тиреостатической терапии наиболее высока, вопрос, видимо, не следует ставить столь однознач­но. Так, среди наблюдаемых нами больных вероят­ность ремиссии заболевания у пациентов с сочета­нием БГ и УКПЗ (21%) значимо не отличалась от таковой в группе пациентов без узловых образова­ний (30,9%) (х2 = 0,17; р = 0,8). Следует подчерк­нуть, что при выявлении узлового образования у пациента с тиреотоксикозом необходимо надежно исключить ФА, консервативная терапия при кото­рой абсолютно бесперспективна.

  • Тиреостатический препарат. Как было ска­зано выше, в качестве тиреостатической терапии в настоящее время используют тиамазол и пропил­тиоурацил (ПТУ). К сожалению, до сих пор не про­водились рандомизированные контролируемые ис­следования по сравнению риска рецидива тирео­токсикоза у пациентов, получающих тиамазол и ПТУ. Поскольку мы наблюдали только 6 пациен­тов, получавших курс терапии ПТУ (1 стойкая ре­миссия), вывод об этом не можем сделать и мы.

Большинство эндокринологов при планирова­нии длительной тиреостатической терапии отдают предпочтение тиамазолу, что связано с возможно­стью приема этого препарата лишь 1 раз в сутки, а также с его меньшей гепатотоксичностью по срав­нению с ПТУ [23]. С другой стороны, ПТУ пред­почтителен во время беременности и лактации, а также в ситуации, когда тиреотоксикоз нужно ку­пировать в максимально короткие сроки [7].

В анализируемую группу пациентов не вошли больные с тяжелыми лейкопеническими реакция­ми на тиреостатики. Можно указать, что в тот пе­риод времени, на протяжении которого большую часть пациентов госпитализировали в клинику, только в 1 случае развился истинный агранулоци­тоз, после купирования которого пациентка была прооперирована. В 14 (12,6%) из 111 описываемых случаев БГ у пациентов развивались легкие прехо­дящие лейкопенические реакции, которые по мере динамического наблюдения не потребовали отме­ны тиреостатиков. Преходящие аллергические ре­акции в виде сыпи и зуда развились у 4 (3,6%) па­циентов, у 1 (0,9%) пациентки произошло транзи- торное повышение уровня печеночных трансами­наз.

  • Режим дозирования и схема лечения ("блоки­руй и замещай" или "блокируй"). Европейское муль- тицентровое исследование показало, что у 93% па­циентов, получающих среднюю стартовую дозу тиамазола (40 мг/сут), через 6 нед функция ЩЖ (уровень Т4 и Т3) нормализуется. В соответствии с принятыми в клинике подходами подавляющее большинство пациентов в качестве начальной те­рапии получали средние дозы тиреостатиков: 83 (74%) пациента — 30—40 мг тиамазола (300—400 мг ПТУ). В дальнейшем дозу тиреостатика снижали до поддерживающей с переходом на режимы "блоки­руй и замещай" (с присоединением L-тироксина) или, реже, "блокируй" (монотерапия тиреостати- ком).

Проблема сравнения эффективности режимов "блокируй" и "блокируй и замещай" во многом сходна с проблемой использования малых и боль­ших поддерживающих доз тиреостатиков, посколь­ку режим "блокируй" (титрационный режим) под­разумевает назначение относительно малой дозы препарата, тогда как режим "блокируй и замещай" — относительно большой блокирующей дозы в комбинации с заместительной терапией L-тирок- сином. К настоящему времени опубликовано дос­таточно много исследований, сравнивающих риск развития рецидива при использовании для поддер­живающей терапии высоких и низких доз тирео­статиков. В работах J. Romaldini и R. Jorde было по­казано, что при использовании высоких доз тиама­зола (60 мг/сут) вероятность ремиссии больше, чем при использовании низких доз препарата (10 мг/ сут) [10, 18]. Однако в других исследованиях такой закономерности не выявлено [1, 12].

По результатам катамнестического обследова­ния наблюдаемых нами пациентов схема "блокируй и замещай" имела преимущества в плане большей вероятности развития эутиреоза (табл. 3) по срав­нению со схемой "блокируй", поскольку на ее фоне было отмечено статистически значимо меньшее число рецидивов БГ (60,3% против 83,3%; %2 = 4,0; р = 0,045). Сопоставимые со схемой "блокируй" ре­зультаты лечения отмечены в группе пациентов, которые получали тиреостатическую терапию в ви­де коротких прерывистых курсов (судя по дозе ти- реостатика, после достижения эутиреоза препарат отменяли, и так несколько раз).

Следует заметить, что длительность курсов тера­пии по схемам "блокируй" и "блокируй и замещай", как это следует из табл. 3, не различалась (Т = 1553; р = 0,61). Кроме того, вопреки ожида­ниям и самим принципам назначения этих схем ле­чения оказалось, что дозы тиамазола в том и другом случае тоже статистически значимо не различались (Т = 1480; р — 0,97). В соответствии с этим не об­наружено влияния дозы тиреостатика на вероят­ность рецидива БГ. Таким образом, лучший про­гноз терапии по схеме "блокируй и замещай" опре­деляется не большей дозой тиреостатика. С чем именно связаны полученные результаты, сказать сложно. В соответствии с одной из недавно выска­занных теорий, при назначении схемы "блокируй и замещай" добавляемые к тиреостатикам тиреоид­ные гормоны на фоне блокады ЩЖ подавляют продукцию ТТГ, что в свою очередь может привес­ти к снижению экспрессии тиреоидных антигенов. В 1991 г. К. Hashizume и соавт. [9] сообщили, что добавление L-тироксина к тионамидам и продол­жение его приема в течение 3 лет после окончания приема тиамазола может существенно снизить ве­роятность рецидивов тиреотоксикоза, что они объ­ясняли как результат снижения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона под влиянием терапии L-тироксином. Однако в последующих ис­следованиях полученные данные подтвердить не удалось [13]; кроме того, такой вариант терапии вряд ли можно считать приемлемым в практиче­ской работе, поскольку пациент при этом находит­ся под угрозой развития сочетания эндо- и экзо­генного тиреотоксикоза.

Возможно, преимущество схемы "блокируй и замещай" имеет сугубо практический характер. Так, основной, по нашему представлению, недос­таток монотерапии тиреостатиками (схема "блоки­руй") заключается в том, что на ее фоне необходим более частый контроль уровня Т4 и ТТГ в связи с тем, что у многих пациентов с БГ гиперфункция ЩЖ характеризуется некоторой динамикой, кото­рая определяется варьирующим уровнем продук­ции стимулирующих и блокирующих антител к ре­цептору ТТГ. В этой ситуации даже при регуляр­ном приеме одной и той же подобранной дозы ти­реостатика тиреотоксикоз может периодически де­компенсироваться либо, наоборот, развиваться ме­дикаментозный гипотиреоз. Эта проблема может быть решена при использовании схемы "блокируй и замещай", когда железа надежно блокируется большой дозой тиамазола. В заключение этих рас- суждений следует заметить, что большинством ав­торов преимущества схемы "блокируй и замещай" в плане прогноза ремиссии БГ не выявлены [3, 12, 16].

  • Длительность лечения. Продолжительность тиреостатической терапии в группах, в которых по­сле окончания курса развились рецидив (20 мес [14,4; 24,1]) и ремиссия заболевания (19,3 мес [14,4; 22,3]), не различалась (Т = 1723; р = 0,4). Чаще всего терапию продолжали до 1,5 лет. На рис. 4 приведены фактические данные о количестве па­циентов с рецидивами и ремиссиями заболевания после курса тиреостатической терапии различной длительности. Несмотря на то что на основании рис. 4 создается впечатление о том, что большая часть ремиссий произошла после терапии продол­жительностью 18—24 мес (48,4%), эти различия не были статистически значимы. Другими словами, объективных данных о том, что курс терапии мень­шей длительности (например, 12 мес) сопровожда-

Таблица 3

Влияние различных схем тиреостатической терапии на риск рецидива Б Г (Me [25; 75])

Вариант терапии

Число больных

Продолжитель­ность терапии, мес

Доза тиамазола,

мг

Рецидив, %

Отличия

"Блокируй и замещай"

68

20 [17; 24]

10 [5; 10]

60,3

X2 = 4,0;               х2 = 8.7;

"Блокируй"

30

21 [15; 29]

10 [5; 10]

83,3

р = 0,045              р = 0,013

Короткие прерывистые курсы

13

12 [4; 18]

20 [10; 30]

92

Тиамазол < 10 мг

38

21 [17; 28]

5 [5; 5]

58

Тиамазол > 10 мг

73

19 [15; 24]

10 [10; 15]

75,4

Х2=2,8;р = 0,1

ется меньшим числом ремиссий, не получено. В целом на вопрос об оптимальной длительности ти­реостатической терапии могло бы ответить про­спективное рандомизированное исследование с уз­кими критериями включения.

  1. Оперативное лечение токсического зоба

Основные существующие на сегодняшний день разногласия в подходах к хирургическому лечению токсического зоба определяются различными

Таблица 4

Отдаленные результаты хирургического лечения (субтотальной резекции ЩЖ) токсического зоба

Прогностиче­ские факторы

Число больных

Отдаленный прогноз

гипотиреоз

(1)

рецидив (2)

эутиреоз (3)

Объем остаточ­

ной ткани, Me

[25; 75], мл

_

3,1 [2; 4]»

11,8 [6,2; 18]*

4,5 [3,3; 5[*

Длительность

катамнеза, Me [25; 75], мес

9 [7; 141

33 [13,5; 44,8]

24 [20; 28]

БГ

55

44 (80)

7 (12,7)

4 (7,3)

ФА

11

7

3

1

Всего...

66

51 (77,3)

ю (15,2)

5 (7,5)

Примечание. В скобках — процент. * — Н = 20,5; р < 0,0001; при множественных сравнениях по критерию Данна различия между группами 1 и 3 отсутствуют, отличия между группами 1 и 2 (Q = 4,5), а также 2 и 3 (Q = 2,7) статистически значимы (см. рис. 5).

взглядами на его цель. Большинство зарубежных авторов и клинических рекомендаций выдвигают в качестве цели оперативного лечения развитие стойкого гипотиреоза, который достигается тиреоид­эктомией или предельно субтотальной резекцией ЩЖ [6, 14]. Указанная концепция возникла после того, как был выяснен патогенез БГ (аутоиммунное заболевание, при котором ЩЖ является мишенью для антител), и стала осуществима после внедрения в клиническую практику современных препаратов L-тироксина и принципов заместительной терапии гипотиреоза, обеспечивающих высокое качество жизни пациентов, мало отличающееся от обычного [15]. В отечественной литературе гипотиреоз тра­диционно, на протяжении многих десятилетий рассматривается как неблагоприятный исход лече­ния, в связи с чем с целью сохранения эутиреоид­ного состояния, как правило, предпринимаются субтотальные резекции ЩЖ.

Оперативное лечение, как указывалось, было предпринято у 23 пациентов с БГ и рецидивом ти­реотоксикоза после консервативной терапии, у 32 пациентов с БГ в качестве первичного лечения и у 11 пациентов с ФА. Таким образом, в дальнейший анализ были включены 66 пациентов с токсиче­ским зобом, отдаленные результаты лечения кото­рого проанализированы в табл. 4 и на рис. 5. Всем пациентам в различных лечебных учреждениях Москвы была выполнена субтотальная резекция ЩЖ (согласно выписным эпикризам).

Как следует из представленных данных, основ­ным исходом оперативного лечения токсического зоба явился гипотиреоз (77,3%), реже наблюдался рецидив тиреотоксикоза (15,2%) и самым редким отдаленным исходом лечения явился эутиреоз (7,5%). При анализе результатов оперативного ле­чения токсического зоба основное внимание мы уделили оценке остаточного объема ЩЖ, который считается главным прогностическим фактором от­даленного результата лечения. Следует заметить, что речь шла не о том объеме ткани ЩЖ, который оставляли во время операции, а об объеме тирео­идного остатка, который по прошествии достаточ­но длительного времени оценивали с помощью УЗИ. Таким образом, исходно этот остаток мог быть как меньше (а затем увеличиться с развитием рецидива тиреотоксикоза), так и больше (с после­дующими атрофическими изменениями и развити­ем гипотиреоза).

В результате (см. табл. 4 и рис. 5) выявлено, что тиреоидный остаток у пациентов с рецидивом ти­реотоксикоза оказался статистически значимо больше, чем у больных с гипотиреозом и эутирео- зом, тогда как различий между двумя последними группами в этом плане не отмечено. В связи с этим можно сделать вывод о том, что оставление во вре­мя резекции ЩЖ по поводу токсического зоба дос­таточно большого тиреоидного остатка с высокой вероятностью приведет к рецидиву тиреотоксико­за. С другой стороны, в силу того, что объем ткани ЩЖ у пациентов с гипотиреозом и эутиреозом не различается, прогнозировать сохранение у пациен­та эутиреоза, базируясь на размере тиреоидного ос­татка, невозможно. Таким образом, единственным одновременно благоприятным и прогнозируемым исходом оперативного лечения токсического зоба следует признать гипотиреоз, который достигается удалением практически всей ЩЖ (тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция). По данным литературы последних лет, в большинстве зарубеж­ных клиник операцией выбора при БГ стали имен­но тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция ЩЖ. Если эти операции выполняют в специализированных учреждениях, риск извест­ных осложнений (повреждение возвратного гор­танного нерва, гипопаратиреоз) немногим превы­шает таковой при субтотальной резекции [5].

Выводы

  1. К факторам риска рецидива после курса ти­реостатической терапии по поводу БГ относятся молодой возраст пациента (моложе 30 лет), боль­шой размер зоба (более 30 мл), а также отсутствие уменьшения или увеличение объема ЩЖ на фоне консервативной терапии.
  2. Наличие у пациента ЭОП, а также ее развитие после начала лечения не отражается на вероятно­сти рецидива тиреотоксикоза после курса тирео­статической терапии.
  3. Сочетание БГ с УКПЗ не увеличивает риск рецидива тиреотоксикоза после окончания курса тиреостатической терапии.
  4. Схема тиреостатической терапии БГ ’’блоки­руй и замещай’’ (комбинированное назначение ти­реостатика и L-тироксина) предпочтительнее по сравнению с монотерапией тиреостатиками (схема ’’блокируй") в плане большей вероятности развития ремиссии после окончания лечения, при этом та­кое преимущество не определяется назначением большей дозы тиреостатика.

Прогнозируемым благоприятным результа­том оперативного лечения токсического зоба (БГ, ФА ЩЖ) следует считать стойкий гипотиреоз, ко­торый достигается практически полным удалением ЩЖ (предельно субтотальная резекция, тиреоид­эктомия).

Список литературы

1. Бурумкулова Ф. Ф., Котова Г. А., Герасимов Г. А. // Пробл. эндокринол. - 1996. -№ 5. - С. 20-23.

2. Дедов И. И., Герасимов Г. А., Юденич О. Н. и др. // Тер. арх. - 1992. - № 10. - С. 58-62.

3. Петрова Н. Д., Хомякова В. Н, Мельниченко Г. А. // Пробл. эндокринол. - 2000. - № 6. - С. 12-18.

4. Allahabadia A., Daykin J., Holder R. L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1038-1042.

5. Barakate M. S., Agarwal G., Reeve T. S. et al. // Aust. N. Z. J. Surg. - 2002. - Vol. 72. - P. 321-324.

6. Baskin H, Cobin R. H., Duick D. S. et al. // Endocrin. Pract.2002. - Vol. 8. - P. 457-467.

7. Cooper D. S. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. - 1998. - Vol. 27. - P. 225-247.

8. Feldt-Rasmussen U., Glinoer D., Orgiazzi J. // Ann. Rev. Med.1993. - Vol. 44. - P. 323-334.

9. Hashizume K., Ichikawa K., Sakurai A. et al. // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324. - P. 947-953.

10. Jorde R., Ytre-Arne K., Styrmer J., SundsJjord J. // J. Intern. Med. - 1995. - Vol. 238. - P. 161-165.

11. Laurberg P., Pedersen К. M., Vestergaard H., Sigurdsson G. // J. Intern. Med. - 1991. - Vol. 229. - P. 415-420.

12. Lucas A., Salinas I., Rius F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82. - P. 2410-2413.

13. McIver B., Rae P., Beckett G. et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 220-224.

14. Orgiazzi J-, Madec A. M. // Thyroid. - 2002. - Vol. 12. - P. 849-853.

15. Peterson K., Bengtsson C., Lapidus L. et al. // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150. - P. 2077-2081.

16. Pfeilschifter J., Zeigler R. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 136. - P. 81-86.

17. Romaldini J. H., Bromberg N., Werner R. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1983. - Vol. 57. - P. 563-570


Об авторах

В. В. Фадеев

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


И. И. Бузиашвили

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


Н. А. Абрамова

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


Т. Ф. Брехуненко

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


Г. А. Мельниченко

ММА им. И. М. Сеченова


Россия


Рецензия

Для цитирования:


Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Абрамова Н.А., Брехуненко Т.Ф., Мельниченко Г.А. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба. Проблемы Эндокринологии. 2004;50(6):3-9.

For citation:


Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Abramova N.A., Brekhunenko T.F., Mel'nichenko G.A. Long-term results of conservative and surgical treatment of toxic goiter. Problems of Endocrinology. 2004;50(6):3-9. (In Russ.)

Просмотров: 1444


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)