Диагностика и лечение первичного гиперальдостеронизма

Достижения научно-технического прогресса привели к созданию новых высокотехнологичных методов диагностики. Это позволило увеличить частоту выявления многих заболеваний, ранее счи­тавшихся редкими. К таким заболеваниям относят­ся артериальные гипертензии (АГ) надпочечнико­вого генеза, в том числе первичный гиперальдосте­ронизм (ПГА). Актуальность проблемы определя­ется увеличением частоты случайно выявленных образований надпочечников у больных с АГ благо­даря широкому внедрению методов топической ди­агностики высокого разрешения, а также значи­тельной распространенностью атипичных форм за­болевания [1, 2, 4, 12].

Прогноз лечения ПГА напрямую зависит от своевременной диагностики заболевания, так как применение адекватных методов лечения в воз­можно ранние сроки с момента установления при­чины повышения АД позволяет избежать развития жизнеугрожающих осложнений и существенно по­высить качество жизни пациентов [1, 6].

ПГА (МКБ-10: первичный гиперальдостеро­низм Е26.0) — клинический синдром, развиваю­щийся в результате избыточной продукции альдо­стерона корковым веществом надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ан- гиотензиновой системе, что обусловливает разви­тие низкорениновой гипокалиемической АГ.

По результатам последних эпидемиологических исследований, в структуре заболеваний, сопровож­дающихся повышением АД, вторичные АГ состав­ляют 25—35%, из них 15—25% приходится на АГ надпочечникового генеза. На долю ПГА как одной из причин развития симптоматических АГ прихо­дится от 1—3 до 9—15%, в связи с чем некоторые авторы сообщают о развивающейся "эпидемии" ПГА [5, 9, 10, 12].

В 1955 г. Джером Конн (J. Conn) впервые опуб­ликовал сообщение об успешном излечении АГ у больного после удаления опухоли надпочечника [8]. По данным И. К. Шхвацабая, с 1955 по 1984 г. в мире было описано порядка 400—500 случаев это­го заболевания, и в дальнейшем частота диагности­ки ПГА неуклонно возрастала [7].

На сегодняшний день единой общепринятой классификации ПГА не существует. Наиболее ши­рокое распространение получила классификация ПГА по нозологическому принципу, согласно ко­торой выделяют следующие формы: 1) альдосте- ронпродуцирующую аденому (АПА) — синдром Конна; 2) идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) (двустороннюю гиперплазию клубочковой зоны); 3) первичную гиперплазию надпочечников; 4) глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеро­низм (ГПГ); 5) адренокортикальный рак с гипер­секрецией альдостерона; 6) альдостеронэктопиро- ванный синдром при вненадпочечниковой локали­зации альдостеронпродуцирующих опухолей: в щитовидной железе, яичнике, кишечнике.

Важное клиническое значение имеют первые 2 формы заболевания, которые встречаются чаще всего (до 95%). Частота АПА составляет, по разным данным, 40—80%, ИГА — 20—60%. Односторонняя гиперплазия надпочечника, ГПГ и альдостерон- продуцирующая карцинома наблюдаются менее чем в 5% случаев. Альдостеронэктопированный синдром относится к казуистическим наблюдени­ям [3, 5, 6, 10, 11].

Существует также классификация ПГА по пато­физиологическому принципу. Выделяют ангиотен­зин II-нечувствительные (ангиотензин П-нереак- тивные) формы: большинство АПА (свыше 80%), альдостеронпродуцирующая карцинома, односто­ронняя надпочечниковая гиперплазия и ГПГ, а также ангиотензин II-чувствительные (ангиотен­зин П-реактивные) формы: ИГА и редкие случаи АПА [3, 5, 16].

При АПА (ангиотензин П-нечувствительные формы) секреция альдостерона опухолевыми клет­ками, как правило, автономна; она не зависит от влияния ренин-ангиотензиновой системы, но чув­ствительна к изменению уровня АКТГ. Наоборот, при ИГА обычно повышена чувствительность над­почечников к ангиотензину II даже при очень низ­кой активности ренина плазмы.

Клинические проявления ПГА можно условно разделить на 2 группы: симптомы, обусловленные повышением АД, и симптомы, вызванные гипока­лиемией. К 1-й группе относят головные боли, го­ловокружения, шум в ушах, кардиалгии и др., ко 2-й — мышечную слабость, парестезии, судороги в конечностях, полиурию, полидипсию, никтурию (эти симптомы входят в структуру нейромышечно­го и почечного синдромов). Классические лабора­торные признаки ПГА составляют известную триа­ду: гипокалиемия, повышение концентрации аль­достерона в плазме (КАП), снижение активности ренина плазмы (АРП).

Анализ данных литературы и собственные на­блюдения позволяют выделить ряд проблем диаг­ностики и лечения больных с ПГА: во-первых, сложность выявления ПГА из-за частого отсутст­вия типичной симптоматики; во-вторых, проблема надежной дифференциальной диагностики различ­ных форм ПГА; в-третьих, отсутствие общеприня­тых конкретных рекомендаций по консервативно­му лечению различных форм ПГА [5, 14].

В качестве иллюстрации первой проблемы мож­но отметить, что отказ от широкого использования тиазидных диуретиков в лечении АГ вследствие по­явления новых классов антигипертензивных пре­паратов привел к значительному снижению часто­ты и выраженности гипокалиемии среди больных с АГ и соответственно к снижению частоты выявле­ния ПГА [6].

Наличие среди АПА ангиотензин П-чувстви- тельных и ангиотензин П-нечувствительных аде­ном, ретроперитонеальное расположение надпо­чечников и малые размеры АПА являются причи­нами, из-за которых с помощью традиционных ла­бораторных (гормональные тесты, функциональ­ные пробы) и инструментальных (УЗИ, КТ, МРТ) методов исследования не всегда можно уверенно верифицировать формы ПГА. Зачастую это приво­дит к ошибочной тактике лечения, включая неоп­равданное удаление одного из надпочечников при ИГА или отказ от операции у больных с АПА.

Таким образом, некоторые вопросы дифферен­циальной диагностики различных форм ПГА, ме­дикаментозного лечения АГ (постоянная консерва­тивная терапия у больных с ИГА и предопераци­онная подготовка у больных с АПА), определение аргументированных показаний и надежных крите­риев прогноза эффективности хирургического ле­чения все еще далеки от окончательного решения. Дальнейшая разработка этой проблемы, накопле­ние и анализ клинического материала, несомнен­но, позволят улучшить результаты диагностики и лечения этой категории больных.

Целью работы явились выбор оптимального комплекса клинико-лабораторных и инструмен­тальных методов исследования в диагностике ПГА и определение тактики дифференцированной тера­пии этих больных.

Материалы и методы

Проанализированы истории болезни 62 боль­ных с ПГА, проходивших обследование и лечение в клинике с 1995 по 2001 г. Среди них было 5 (8%) мужчин и 57 (92%) женщин в возрасте от 20 до 62 лет (средний возраст 45,1 ± 9,3 года). АПА диагно­стирована у 37 (59,7%) больных, ИГА — у 25 (40,3%).

Всем больным, помимо общеклинического об­следования, определяли концентрацию калия в крови, экскрецию гормонов и их метаболитов с су­точной мочой методом тонкослойной хроматогра­фии (альдостерон, свободный кортизол, адрена­лин, норадреналин, ванилилминдальная кислота), а также уровень гормонов в периферической крови радиоиммунным методом (АКТГ, кортизол, альдо­стерон, ренин).

За 10—14 дней до госпитализации больные пре­кращали прием диуретиков, ингибиторов ангио- тензинпревращающего фермента (АПФ), р-адре- ноблокаторов и препаратов калия. На время про­ведения лабораторных тестов для снижения АД до безопасного уровня назначали ос-адреноблокатор центрального действия клофелин или короткодей­ствующий антагонист кальция нифедипин.

Кровь для определения КАП и АРП брали в ут­ренние часы в положении лежа. Помимо абсолют­ных значений КАП (в нг/дл) и АРП (в нг/мл/ч) в периферической крови, определяли соотношение КАП/АРП. При этом диагностически значимым для выявления синдрома ПГА считали соотношение > 50 [5, 17].

У 2 больных, у которых соотношение КАП/АРП находилось в интервале 25—50, провели тест с кап­топрилом, который демонстрирует автономность секреции альдостерона при ПГА: больным назна­чали 25 мг каптоприла и через 2 ч повторно опре­деляли КАП и АРП. Тест считали положительным, если после приема каптоприла не отмечалось сни­жения КАП.

У 19 (30,6%) больных с целью дифференциаль­ной диагностики АПА и ИГА проводили маршевую пробу. Для этого КАП и АРП определяли дважды: после ночного сна в положении лежа и затем после 4-часовой ходьбы. Пробу считали положительной, если КАП в ортостазе снижалась, не изменялась или повышалась не более чем на 30% от исходного уровня, а АРП не повышалась. Положительная маршевая проба свидетельствовала об автономно­сти продукции альдостерона.

У 20 больных (10 — с АПА и 10 — с ИГА) для изу­чения особенностей циркадианных ритмов АД про­водили суточное мониторирование АД (СМАД) с ис­пользованием портативных регистраторов АВРМ-04 ("Meditech", Венгрия), осуществляющих регистра­цию АД и ЧСС в фазу декомпрессии осцилломет­рическим методом. Для анализа использовали средние значения систолического (САД) и диасто­лического (ДАД) АД, вариабельность (стандартное отклонение), индекс времени (процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы уровень АД в общем количестве регистра­ций) и степень ночного снижения САД и ДАД.

Всем больным было выполнено полипозицион- ное УЗИ с цветным допплеровским картировани­ем. КТ проводили 47 больным, МРТ — 22.

Селективная флебография с взятием крови из нижней полой и надпочечниковых вен для иссле­дования уровня гормонов надпочечников и опре­деления их функциональной активности была вы­полнена 16 (25,8%) больным: 4 — с АПА и 12 — с ИГА.

Показанием к проведению селективной флебо­графии с "поэтажным" забором крови явилось от­сутствие изменений области надпочечников по ре­зультатам УЗИ, КТ, МРТ при установленном диаг­нозе ПГА, несоответствие данных маршевой пробы результатам топической диагностики. Кроме того, селективный забор крови из надпочечниковых вен проводили для оценки стороны функционально доминирующего надпочечника при ИГА, проте­кающем с тяжелой АГ, резистентной к многоком­понентной лекарственной терапии.

Как известно, нормы концентраций гормонов в крови, оттекающей непосредственно от надпочеч­ников, не определены; следует полагать, что они превышают концентрацию гормонов в перифери­ческой крови. Таким образом, по более высокой концентрации кортизола можно с большей вероят­ностью судить о том, что кровь получена непосред­ственно из надпочечниковой вены [15, 16]. Кроме того, исследование уровня кортизола позволяет из­бежать ошибки, связанной с эффектом разведения крови, полученной при селективном заборе. Ис­пользование относительных коэффициентов, по­лученных путем расчета соотношения альдосте- рон/кортизол (A/К) в правой и левой надпочечни­ковых венах, дает возможность более объективно оценить функциональную активность надпочечни­ков. Рассчитывали соотношение (А/К_{пораженный})/(А/ ^■контралатеральный)' ДиаГНОСТИЧвСКИ ЗНАЧИМЫМ ДЛЯ АПА считали соотношение > 4:1 [15, 16]. При ИГА надпочечник считали функционально доминирую- щим, если соотношение (А/К_{пораженнь1й})/(А/К

контралате- рольный) было >2:1.

В рамках предоперационной подготовки всем больным проводили комбинированную антигипер­тензивную терапию, коррекцию водно-электро­литных нарушений. В качестве базисного гипотен­зивного препарата использовали антагонист альдо­стерона спиронолактон. В комбинированной тера­пии большинству больных назначали антагонисты

* — двух-, трехкратное исследование; ** — при отсутствии эффекта консервативной терапии.

кальция дигидропиридинового ряда: нифедипин ретард, фелодипин или амлодипин. При возникно­вении рефлекторной тахикардии на фоне приема антагонистов кальция к терапии добавляли неболь­шие дозы p-адреноблокаторов (метопролол, атено­лол).

Учитывая то, что, несмотря на низкую АРП, при ИГА сохранена чувствительность к ангиотензину II, в комбинированном лечении этих больных при­меняли ингибиторы АПФ (лизиноприл) и блокато­ры ангиотензиновых рецепторов (лозартан). Ука­занные препараты назначали перекрестным мето­дом, сроком на 4 нед каждый. Эффективность ги­потензивной терапии оценивали с помощью СМАД. Лечение проводили под контролем кон­центрации калия в крови.

Оперативное лечение считали показанным всем больным с АПА и больным с ИГА, резистентным к комбинированной гипотензивной терапии высо­кими дозами препаратов при наличии явного функционального доминирования одного из над­почечников. Оперативное вмешательство считали непоказанным больным с длительным анамнезом АГ, признаками двустороннего поражения надпо­чечников при отсутствии функционального доми­нирования одного из них, наличием сопутствую­щих заболеваний, которые сами могут вызвать раз­витие симптоматических АГ.

Применяемый в клинике алгоритм диагностики и лечения ПГА представлен на рис. 1.

Результаты хирургического лечения изучены в сроки от 1 года до 5 лет после операции. Гипотен­зивный эффект адреналэктомии оценивали на ос­новании единых международных критериев, выра­ботанных экспертами ВОЗ и Международного об­щества по проблемам АГ (МОАГ) (JNC-6), соглас­но которым АГ определяют как повышение САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. без антигипертензивной терапии. Хорошими призна­вали результаты хирургического лечения, если АД после операции не превышало 140/90 мм рт. ст., удовлетворительными — если АД составляло 140— 159/90—99 мм рт. ст., что соответствует I степени АГ по классификации ВОЗ/МОАГ, неудовлетвори­тельными — при АД > 160/100 мм рт. ст. без анти­гипертензивной терапии.

Все больные через 1 год после операции прохо­дили в клинике обследование, включавшее в себя определение уровня гормонов надпочечников в су­точной моче и периферической крови, а также УЗИ. При необходимости выполняли КТ или МРТ.

Полученные данные подвергали статистической обработке с помощью программы "Primer of Biosta- tistics-4.03" с расчетом средней арифметической (М_ср), среднеквадратичного отклонения (о) и стан­дартной ошибки средней (ш). Результаты представ­лены в виде М ± т. Для каждого диагностического метода рассчитывали чувствительность. Сравнение между группами больных проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке эффектив­ности лечения использовали парный критерий Стьюдента.

Результаты

При анализе предъявляемых жалоб обращал на себя внимание тот факт, что типичная клиническая картина ПГА, включающая в себя, помимо АГ, нейромышечный и почечный синдромы, отмеча­лась лишь у 21% больных, тогда как атипичная клиническая картина — у остальных 79% (табл. 1).

Таблица 1

Частота клинических и лабораторных признаков при ПГА

Таблица 2

Результаты СМАД у больных с различными формами ПГА (М ± т)

При ме ча ние. Здесь и в табл. 4: ИВ — индекс времени, СНС — степень ночного снижения.

Изучение анамнеза заболевания показало, что у 42 (67,7%) больных повышение АД носило посто­янный характер, у 18 (29%) пациентов отмечена АГ кризового течения, у 2 (3,3%) — АД не превышало 140/90 мм рт. ст.

Лишь у 10% больных диагноз ПГА был постав­лен в течение 1-го года с момента появления пер­вых симптомов заболевания. У 17% больных до ус­тановления диагноза прошло 1—3 года, у 38% — 3— 5 лет, у 35% — более 5 лет.

Обращает на себя внимание тот факт, что 7 (11,3%) больных поступили в клинику по поводу так называемых случайно выявленных опухолей надпо­чечников (инцаденталом), из них 5 страдали АГ более 5 лет, образования в надпочечниках у них были вы­явлены случайно при проведении УЗИ или КТ по по­воду предполагаемых заболеваний мочевыделитель­ной системы. Помимо АГ, 10 (16,1%) больных стра­дали хроническим пиелонефритом, 12 (19,4%) — ишемической болезнью сердца, 4 (6,5%) ранее пере­несли острое нарушение мозгового кровообращения.

При офисном измерении АД у больных с АПА средние значения САД составили 202,9 ± 19,9 мм рт. ст., ДАД — 111,5 ± 13,2 мм рт. ст., при ИГА — 189,3 ± 21,6 и 103,6 ± 12,8 мм рт. ст. соответственно.

Характеристика показателей СМАД у больных с различными формами ПГА представлена в табл. 2. Среднесуточное АД у больных с АПА составило 163/101 мм рт. ст., у больных с ИГА — 155/95 мм рт. ст. Интересно отметить, что у большинства боль­ных с ИГА (70%) ночное снижение АД соответст­вовало физиологической норме (тип dipper), в то время как при АПА преобладали лица с недоста­точной степенью ночного снижения АД (тип non­dipper) (50%) и с устойчивым повышением АД в ночные часы (тип night-peaker) (30%).

При анализе лабораторных данных у 53 (85,5%) больных было выявлено повышение экскреции альдостерона с суточной мочой (среднее значение 73,4 ± 15,7 нмоль/сут; норма 8,3—41,7 нмоль/сут). Анализ результатов биохимического и гормональ­ного исследований крови показал, что повышение КАП выявлено у 40 (64,5%) больных (средняя кон­центрация 372,9 ± 77,5 пг/мл; норма 8—172 пг/мл), снижение концентрации калия — у 13 (21%) (сред­няя концентрация 3,0 ± 0,12 мэкв/л; норма 3,5— 5,0 мэкв/л), снижение АРП — у 58 (93,5%) (средняя АРП 0,09 ± 0,06 нг/мл/ч; норма 0,2—2,8 нг/мл/ч). Лишь у 2 (3,2%) больных соотношение КАП/АРП находилось в интервале 25—50, в остальных случа­ях превышало 50. Помимо этого, у 6 (9,7%) боль­ных отмечено повышение экскреции свободного кортизола с мочой (среднее значение 759,2 ± 102,7 нмоль/сут; норма 120—400 нмоль/сут).

Маршевая проба была проведена 10 больным с АПА и 9 ■— с ИГА. Среди больных с АПА снижение КАП в ортостазе было отмечено лишь у 6 больных, у остальных 4 больных КАП через 4 ч была выше исходного уровня. Таким образом, чувствитель­ность маршевой пробы в диагностике АПА соста­вила 60%. У всех больных с ИГА маршевая проба была отрицательной.

Таблица 3

Результаты различных методов топической диагностики и их чувствительность

Экскреция адреналина, норадреналина и вани- лилминдальной кислоты с мочой у всех больных не превышала верхней границы нормы.

Сравнительный анализ результатов различных ме­тодов топической диагностики и их чувствительности представлен в табл. 3. Полученные данные вполне со­гласуются с мнением других исследователей [3, 6, 11] о том, что для топической диагностики поражений надпочечников чаще всего достаточно УЗИ и КТ (чувствительность методов составляет при АПА 95 и 97%, при ИГА — 76 и 78% соответственно). Прове­дение МРТ показано в тех случаях, когда данные УЗИ и КТ не дают однозначных результатов, а также при больших размерах опухолей с целью дооперационно- го определения топографоанатомических взаимоот­ношений между опухолью надпочечника и соседними структурами, прогнозирования объема и травматич­ности предстоящей операции [2, 3, 11].

При селективной флебографии с "поэтажным” за­бором крови у больных с АПА соотношение (А/К_по_

раженнь.й)/(А/К_{юетрздотер£и1ЬНЬ},_й) составило 6,0 ±1,3, при ИГА с функционально доминирующим надпочечни­ком — 2,6 ± 0,9, а при ИГА без признаков домини­рования какого-либо из надпочечников — 1,3 ± 0,4.

В рамках предоперационной подготовки всем больным с АПА назначали антагонист альдостеро­на спиронолактон в дозе 100—250 мг/сут. Однако на фоне монотерапии спиронолактоном снижение АД до целевых значений (140/90 мм рт. ст.) удалось достичь лишь у 7 (18,9%) из 37 больных. В осталь­ных случаях к терапии добавляли антагонисты кальция дигидропиридинового ряда: нифедипин ретард 40—60 мг/сут у 22 (59,5%) больных, амлоди­пин 5—10 мг/сут у 3 (8,1%), фелодипин 5—10 мг/сут у 5 (13,5%). Для уменьшения тахикардии, сущест­вовавшей исходно или возникшей на фоне приема антагонистов кальция, 16 (43,2%) больным назна­чали p-адреноблокаторы метопролол 50—150 мг/сут или атенолол 25—100 мг/сут. При таком подходе к терапии у 35 (94,6%) больных удалось достичь це­левых значений АД, у 2 (5,4%) потребовалось до­полнительное назначение клофелина 0,15— 0,225 мг/сут.

Консервативная терапия больных с ИГА также основывалась на назначении спиронолактона. У тех больных, которым планировали оперативное лечение, доза препарата составляла 100—250 мг/сут, при постоянной консервативной терапии поддер­живающая доза не превышала 100 мг/сут. Антаго­нисты кальция назначали 22 (88%) больным: нифе­дипин ретард — 15 (40,5%), амлодипин — 3 (12%), фелодипин — 2 (8%), верапамил — 2 (8%). р-Адре- ноблокаторы получали 10 (40%) больных; 1 (4%) больному в комбинированном лечении был назна­чен моксонидин 0,2 мг/сут.

Десяти больным ИГА, которым оперативное ле­чение считали непоказанным, перекрестным мето­дом назначали ингибитор АПФ лизиноприл и бло­катор ангиотензиновых рецепторов лозартан. По данным СМАД до назначения лизиноприла или

Примечание. * — достоверность (р < 0,05) различий показателей до и после лечения.

лозартана средние значения АД составили 147,8 ± 7,2/91,3 ± 5,5 мм рт. ст. На фоне 4-недель- ной терапии лозартаном (2 больных — 50 мг/сут, 8 — 100 мг/сут) АД составило 133,7 ± 4,2/82,3 ±3,1 мм рт. ст., на фоне терапии лизиноприлом (3 боль­ных — 10 мг/сут; 7 — 20 мг/сут) — 138,7 ± 6,2/ 86,5 ± 5,6 мм рт. ст. Лозартан достоверно снижал вариабельность дневного САД и ДАД (16,7 ±1,2 мм рт. ст. против 12,1 ± 0,8 мм рт. ст. и 11,9 ± 0,8 мм рт. ст. против 10,3 ± 0,4 мм рт. ст. соответст­венно). Лизиноприл существенного влияния на ва­риабельность АД не оказывал. Оба препарата не нарушали циркадный ритм АД (табл. 4).

Оперировано 48 (77,4%) больных, в том числе по поводу АПА — 37 (59,7%), ИГА — 11 (17,7%). Из них 8 (16,7%) больным с АПА была выполнена трансперитонеальная лапароскопическая адренал­эктомия.

При гистологическом исследовании у больных с АПА светлоклеточная аденома была выявлена в 22 (45,8%) наблюдениях, из них на фоне диффузной гиперплазии коры надпочечника в 16 (33,3%), на фоне атрофии коры в 6 (12,5%); смешанно-клеточ­ная аденома на фоне гиперплазии коры выявлена в 8 (16,7%) наблюдениях, на фоне атрофии коры — в 7 (14,6%). Размеры аденом составляли 0,6—4 см, в среднем 1,92 ± 0,74 см. У всех больных, опериро­ванных по поводу ИГА, была выявлена диффузная гиперплазия коры надпочечника.

В раннем послеоперационном периоде у всех больных АД не превышало 140/90 мм рт. ст. при от­сутствии антигипертензивной терапии. Отдален­ные результаты хирургического лечения изучены у 42 больных в сроки от 1 года до 5 лет, при этом хо­рошие результаты отмечены у 57,1% пациентов — в основном это лица молодого возраста (29 ± 5,6 го­да), у которых длительность АГ не превышала 3 лет, а морфологические изменения в надпочечниках бы­ли представлены одиночными АПА без признаков гиперплазии окружающей коры надпочечника.

Удовлетворительные результаты достигнуты у 35,7% больных. В основном это больные среднего возраста с длительным анамнезом АГ (5 лет и бо­лее), с признаками гиперпластического поражения коры надпочечников. Возможно, рецидив АГ учас­ти больных был обусловлен дебютом гипертониче­ской болезни.

У 7,2% больных отмечены неудовлетворитель­ные результаты хирургического лечения, рецидив АГ возник в сроки от 6 до 12 мес. У этих больных длительность АГ превышала 10 лет, имелись сопут­ствующие поражения почек, выраженный атеро­склероз. При гистологическом исследовании обна­ружены небольшие светлоклеточные аденомы диа­метром 0,8—1,5 см на фоне мелкоузелковой гипер­плазии коры надпочечника.

Среди 18 больных с рецидивом АГ у 8 (19%) в сро­ки от 6 мес до 2 лет после операции отмечено сниже­ние АРП до 0,1 ± 0,05 нг/мл/ч. При этом у 7 (16,6%) из них снижению АРП сопутствовало повышение секреции альдостерона в суточной моче до 64,6 ± 9,6 пг/мл, а также увеличение уровня альдостерона в пе­риферической крови до 305,1 ± 63,7 пг/мл. Электро­литных нарушений у этих больных не отмечено.

Обсуждение

По данным разных авторов, совпадающим с ре­зультатами наших исследований, примерно у 20— 40% больных с клинически и морфологически под­твержденным диагнозом ПГА заболевание проте­кает с нормальной концентрацией калия в крови [3, 12]. Поэтому почечные и нейромышечные сим­птомы, патогенетически обусловленные гипока­лиемией, не являются строго обязательными при­знаками ПГА. В настоящее время исследователи склоняются к мнению о том, что АГ в сочетании с гипокалиемией характерна лишь для наиболее тя­желых форм ПГА. В нашем исследовании наиболее частым симптомом ПГА была АГ (у 96,7% боль­ных), гипокалиемия была выявлена только у 21%, нервно-мышечный синдром — менее чем у 20%, почечный синдром — у 5% больных. Анализ полу­ченных данных подтверждает необходимость пере­смотра ПГА как заболевания, всегда протекающего с типичной клинической симптоматикой: гипока­лиемией, эпизодами мышечной слабости, поли­урией и полидипсией, традиционно описываемой в руководствах и учебниках. В связи с этим в клини­ческой практике целесообразно расширить круг больных с АГ, которым показано скрининговое об­следование для выявления ПГА, не ограничиваясь только пациентами с гипокалиемией.

Повышение pH мочи, компенсаторно разви­вающееся в ответ на метаболический алкалоз при ПГА, способствует развитию инфекции мочевыво­дящих путей, что обусловливает высокую частоту хронического пиелонефрита среди больных ПГА. В связи с этим отметим, что в нашем наблюдении примерно у 1/3 больных были выявлены патологи­ческие изменения со стороны почек, в том числе хронический пиелонефрит (у 16,1% пациентов). Это могло приводить к ошибочной диагностике нефрогенной АГ и, следовательно, увеличивало время до установления правильного диагноза.

Интересны полученные данные о характере цир­кадных ритмов АД у больных с различными форма­ми ПГА. На сегодняшний день результаты исследо­ваний, посвященных этому вопросу, весьма проти­воречивы [13]. В нашей работе впервые раздельно изучены группы больных с АПА и ИГА. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства боль­ных (80%) с автономной продукцией альдостерона (при АПА) степень ночного снижения АД недоста­точная, что может быть следствием нарушения су­точного ритма секреции альдостерона. Недостаточ­ное снижение АД в ночные часы, как известно, свя­зано с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Отмеченное еще раз подчеркивает зна­чимость своевременной диагностики ПГА.

У больных с ИГА, напротив, распределение больных по степени ночного снижения АД прибли­жается к таковому в общей популяции, что с точки зрения прогноза более благоприятно. Этот факт можно объяснить более физиологичной секрецией альдостерона при ИГА, которая частично подчиня­ется регуляторным влияниям ренин-ангиотензи- новой системы.

Следует отметить, что не у всех больных отме­чено одновременное повышение КАП и снижение АРП, тем не менее при расчете соотношения КАП/ АРП этот показатель практически у всех обследо­ванных был > 50, что позволяет рекомендовать его использование в качестве надежного диагностиче­ского критерия ПГА. Подобное мнение высказано и в работах других авторов [5, 17].

Несмотря на сравнительно низкую чувствитель­ность маршевой пробы (60%), мы считаем полез­ным ее использование в дифференциальной диаг­ностике ИГА и АПА, полагая, что если при УЗИ и КТ (МРТ) имеются убедительные признаки оди­ночной аденомы, а при проведении маршевой про­бы отмечено снижение КАП, то диагноз АПА сле­дует считать верифицированным.

Ранее нами сообщалось, что применение ком­плекса современных лабораторных исследований и неинвазивных методов топической диагностики, об­ладающих высокой чувствительностью (КТ, МРТ), не всегда позволяет уверенно провести дифференциаль­ную диагностику при различных заболеваниях надпо­чечников и выбрать оптимальную лечебную тактику, в связи с чем нецелесообразно полностью отказы­ваться от ангиографических методов исследования. Нами впервые была разработана классификация ан- гиологических технологий, применяемых в диагно­стике заболеваний надпочечников, согласно которой важное значение принадлежит методам, позволяю­щим оценивать функциональное состояние отдельно каждого надпочечника [1]. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы [12, 16]. Небезын­тересно отметить, что в редакторской статье проф. М. Wheeler, опубликованной в 2003 г. на страницах наи­более авторитетного хирургического журнала "World Journal of Surgery"¹ и посвященной проблеме ПГА, подчеркивается важная роль селективного венозного забора крови для проведения дифференциального ди­агноза между двумя основными формами ПГА: АПА и ИГА. При этом, по образному выражению автора, селективный венозный забор крови при ПГА в на­стоящее время переживает свой ренессанс. Таким об­разом, при ПГА в сомнительных случаях дальнейшая лечебная тактика может быть определена после про­ведения селективного забора крови с расчетом соот­ношения A/К в обеих надпочечниковых венах.

Базисным звеном консервативной терапии ПГА является назначение антагониста альдостерона спи­ронолактона. Однако если кратковременное предопе­рационное назначение высоких доз спиронолактона в большинстве наблюдений переносится хорошо, то при длительной консервативной терапии больных с ИГА нередко развиваются побочные реакции: гине­комастия, нарушение менструального цикла, эрек­тильная дисфункция и т. д. [14]. В связи с этим при­обретает особый интерес разработка схем комбини­рованной терапии, в том числе с применением анта­гонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. В нашем исследовании впервые показана эффективность последних 2 групп препаратов в лечении больных с ИГА. Назначение комбинированной терапии позволяет большинству больных снизить дозу спиронолактона до среднетера­певтической (50—100 мг/сут), которую, как правило, пациенты переносят хорошо.

При гистологическом исследовании у части больных, оперированных по поводу АПА, помимо аденомы, были выявлены гиперплазия окружаю­щей ткани надпочечника или макронодулярные изменения. Авторы отмечают, что подобная мор­фологическая картина заставляет задуматься о вы­сокой вероятности поражения контралатерального надпочечника, а следовательно, о пересмотре диаг­ноза в пользу ИГА. В то же время гиперпластиче­ские поражения коркового вещества можно трак­товать как вторичные изменения коры надпочеч­ника на фоне существующей АГ [3, 6, 7, 16].

’Wheeler М. Н., Harris D. A. Diadnosis and management of primary aldosteronism // World J. Surg. — 2003. — Vol. 27. — P. 627-631.

Как показывает анализ отдаленных результатов, проведение односторонней адреналэктомии у 92,9% оперированных больных привело к норма­лизации АД или же к более доброкачественному те­чению АГ, что свидетельствует в пользу примене­ния оперативного лечения не только у больных с АПА, но и у части больных с ИГА при условии дос­товерного подтверждения функционально доми­нирующего надпочечника [1]. В этих случаях одно­сторонняя адреналэктомия может рассматриваться как один из этапов комплексного лечения АГ, с чем согласны и другие авторы [6, 11, 14].

Выводы

1. Применение комплекса лабораторно-инстру­ментальных методов диагностики, включающего в себя определение КАП, АРП, проведение УЗИ, КТ (МРТ) надпочечников, а в ряде случаев селектив­ной флебографии с ’’поэтажным" забором крови, позволяет практически во всех случаях поставить правильный нозологический диагноз и определить оптимальную тактику лечения ПГА.
2. Консервативная терапия больных с ПГА ос­новывается на комбинации спиронолактона и ан­тагонистов кальция дигидропиридинового ряда; у больных ИГА в комплексной терапии эффективны ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Хирургическое лечение ПГА показано всем больным с АПА, а также при ИГА с функциональ­ным доминированием одного из надпочечников при резистентности к комбинированной антиги­пертензивной терапии. Эффективность хирургиче­ского лечения ПГА при правильном определении показаний достигает 92,8%.