Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Проведено клиническое обследование 90 больных первичным гиперпаратиреозом — ПГПТ (61 женщины и 29 мужчин) в возрасте от 18 до 60лет с продолжительностью заболевания от нескольких месяцев до 12 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (15 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет. ПГПТ костной формы диагностирован у 51 больного, из них гиперпаратиреоз легкой степени у 6, средней — у 30, тяжелой — у 15. Смешанная форма ПГПТ диагностирована у 39 больных: легкой степени у 8, средней — у 23, тяжелой — у 8. Апробировано 6 видов оперативного вмешательства при ПГПТ. Солитарная аденома выявлена у 44 (48,8%) больных, парная и множественная аденома ОТЦЖ — у 33 (36,6%), гиперплазия — у 10 (11,1%), карцинома — у 3 (3,3%). Хирургическое лечение способствует выздоровлению и восстановлению трудоспособности до 74,4% пациентов в первые 3 мес после операции и до 92,3% в последующие 3—6 мес при операциях по поводу рецидива и гипопаратиреоза.

Для цитирования:


Исмаилов С.И., Узбеков К.К., Нугманова Л.Б., Назар Э.О., Рахимжанов О.Н., Насыров А.А. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. Проблемы Эндокринологии. 2000;46(5):15-18.

For citation:


Ismailov S.I., Uzbekov K.K., Nugmanova L.B., Nazar E.O., Rakhimzhanov O.N., Nasyrov A.A. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Problems of Endocrinology. 2000;46(5):15-18. (In Russ.)

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что по распространенности первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) занимает третье место после заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета [8].

Если диагноз ПГПТ установлен, то единственным и эффективным методом лечения остается хирургическое. Наше мнение созвучно с мнением, высказанным в работе [2], где, приводя аргументы в пользу оперативного лечения, авторы говорят о том, что удаление пораженной ткани является решающим диагностическим тестом, во всех остальных случаях диагнозы носят предварительный характер.

В настоящее время различным аспектам ПГПТ, требующего хирургической помощи, посвящены многочисленные исследования [3—7], но по-прежнему четко не определены показания к различным видам операций. В связи с этим мы поставили перед собой и решали следующие задачи: выработать наиболее эффективные хирургические подходы к лечению ПГПТ; провести ретроспективный анализ хирургического лечения ПГПТ.

Материалы и методы

За период с 1992 по 1998 г. в отделении эндокринной хирургии Института эндокринологии АН Республики Узбекистан проведено клиническое обследование и лечение 90 больных ПГПТ (61 женщины и 29 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет с продолжительностью заболевания от нескольких месяцев до 12 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (15 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет.

ПГПТ костной формы диагностирован нами у 51 пациента, из них гиперпаратиреоз легкой степени у 6, средней — у 30 и тяжелой — у 15 больных. Сме-

Таблица 1

Результаты хирургических операций при ПГПТ

Срок после операции

Вид операций

до 3

мес

до 6 мес

ЧИСЛО больных

исход

число больных

исход

I

II

III

I

11

III

Удаление солитарной аденомы

Удаление аденомы + аутотранс-

16

8

6

2

2

16-0

плантация (немедленная пересадка)

28

26

2

28------

Субтотальная паратиреоидэкто-

МИЯ

41

33

7

1

1

37 4 0

Субтотальная паратиреоидэкто-

мия с отсроченной аутотрансплантацией криоконсервированной ОЩЖ

3

Тотальная паратиреоидэктомия

Тотальная паратиреоидэктомия +

5

5

2 3 -

аутотрансплантация криоконсервированной ОЩЖ (отсроченная аутотрансплантация)

2

Всего...

90

67 20

3

8

83 7 0

Примечание. I, II, III — соответственно нормо-, гипои гиперкальциемия.

шанная форма ПГПТ (сочетание остеопороза с мочекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и т. д.) диагностирована у 39 больных: легкой степени у 8, средней — у 23, тяжелой — у 8 больных.

Всем больным после поступления в стационар проводили ряд биохимических исследований: определение уровня общего кальция и фосфора (в крови и суточной моче), ионизированного кальция и щелочной фосфатазы, клиренса креатинина, радиоиммунологических параметров: паратгормона (ПТГ) и кальцитонина (коммерческие наборы фирмы CIS, Франция). Изучали функциональные характеристики: пробы Кахана, Аксельрода, Рейнберга—Земцова, Реберга, проводили гистологические исследования. Помимо общеклинического обследования, для выявления сопутствующих поражений почек и костей скелета по показаниям проводили ультразвуковое обследование паращитовидных желез, почек, обзорную и экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, эхоостеометрию и денситометрию костей, компьютерную томографию околощитовидных желез (ОЩЖ). В качестве лечения использовали хирургические методы коррекции ПГПТ.

Результаты и их обсуждение

При решении вопроса о методе лечения — консервативном или хирургическом — на чашу весов необходимо положить, с одной стороны, болезнь, смертность после операции, а с другой — потенциальный риск неоперативного подхода.

Консервативную терапию можно использовать при отказе больного от операции, при неоперабельном раке ОШЖ и у пациентов пожилого возраста с перемежающимся или низким уровнем кальция в крови [1—5|.

Дифференциальную диагностику ПГПТ проводят с врожденными (или с семейной предрасположенностью) системными заболеваниями костей, вторичными гиперпаратиреозами почечного происхождения (остеонефропатии), вторичными гиперпаратиреозами непочечного происхождения, пролиферативно-обменными системными гистиоцитозами.

Мы применяли 6 видов оперативных вмешательств при ПГПТ (табл. 1). Первые 2 вида операций: удаление солитарной аденомы, удаление солитарной аденомы с немедленной аутотрансплантацией нативной ОЩЖ.

По нашим наблюдениям, при удалении солитарной аденомы у 16 больных нормокальциемия наблюдалась в 8 (50%) случаях, гипокальциемия — в 6 (37,5%), гиперкальциемия — в 2 (12,5%), а при удалении солитарной аденомы с немедленной аутотрансплантацией ОЩЖ у 28 больных нормокальциемия наблюдалась у 26 (92,8%), гипокальциемия — у 2 (7,2%) больных, и не отмечено ни одного случая гиперпаратиреоза, обусловленного трансплантатом.

При наличии солитарной аденомы остальные 3 паращитовидные железы не увеличены, иногда атрофичны, функция их подавлена. Вследствие этого в первые недели после операции у 8 больных развились симптомы гипокальциемии.

Следующие 2 вида операций (субтотальная паратиреоидэктомия, субтотальная паратиреоидэктомия с отсроченной аутотрансплантацией криоконсервированной ОЩЖ) проведены при множественных аденомах, аденоматозе и гиперплазии ОЩЖ. При этом вся удаляемая ткань криоконсервируется.

Первичная гиперплазия (темноили светлоклеточная) охватывает все 4 паращитовидные железы. Они могут быть различного размера, переходить одна в другую, чаще всего занимая паратрахеальное пространство, окружая возвратные нервы, уходя глубоко за грудину, интимно связываясь с рогами вилочковой железы.

Часто в толще гиперплазированной ткани обнаруживаются мелкие аденоматозные узелки размером от 1 до 3 мм, темно-коричневого цвета, что отличает их от окружающей гиперплазированной ткани.

У 41 больного произведена субтотальная паратиреоидэктомия: нормокальциемия отмечена у 33 (80,4%), гипокальциемия — у 7 (17%), гиперкальциемия — у 1 (2,4%). Через 3 мес 3 больным с персистирующим гипопаратиреозом, сопровождавшимся тетаническими судорогами, была выполнена отсроченная аутотрансплантация ОЩЖ, в 1 случае — повторная операция по поводу рецидива гиперпаратиреоза; аденома располагалась за трахеей. У 4 больных симптомы Труссо, Хвостека были положительными. Им назначали диету, богатую кальцием, препараты кальцитрин, АТ-10, тахистин, витамин D3, глюконат кальция, хлорид кальция. Нормокальциемия к 6-му месяцу после операции была достигнута у 37 (90,2%), перманентный гипопаратиреоз сохранялся у 4 (9,7%) больных.

Тотальная паратиреоидэктомия произведена в 5 случаях. Через 3 мес 2 больным с гиперплазией произведена аутотрансплантация криоконсервированной ОЩЖ по поводу развившегося гипопаратиреоза, 3 больных оперированы по поводу рака ОЩЖ (в 2 случаях диагноз был поставлен до опе-

Биохимические показатели у больных ПГПТ в динамике до и после операции (М ± т)

Таблица 2

Исход

Показатель

Контроль

До операции

Срок после операции

7 дней

3 мес

6 мес

Гипокальциемия

Кальций, ммоль/л

2,42 ± 0,03

2,44 ± 0,07

2,2 ± 0,04

2,35 ± 0,15

2,38 ± 0,06

(л = 20)

(п = 20)

(л = 20)

(л = 16)

(л = 18)

Р

> 0,05

< 0,01

> 0,05

> 0,05

Кальцитонин, пг/мл

13.2 ± 0.6

11 ± 0,8

8,09 ± 1,18

14,5 ± 4,07

8,3 ± 1,01

Р

< 0,05

< 0,01

> 0,05

< 0,01

ПТГ, пг/мл

59,6 ± 1,6

148,33 ± 2,95

18,16 ± 4,04

32 ± 2,21

58,65 ± 1,47

Р

< 0,001

< 0,001

< 0,001

> 0,05

Нормокальциемия

Кальций, ммоль/л

2,42 ± 0,03

2,51 ± 0,13

2,34 ± 0,04

2,42 ± 0,03

2,42 ± 0,02

(п = 67)

(л = 67)

(л = 52)

(л = 30)

Р

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Кальцитонин, пг/мл

13,2 ± 0,6

30,9 ± 2,48

9,4 ± 1,71

26,7 ± 3,2

14,5 ± 1,4

Р

< 0,001

< 0,05

< 0,001

> 0,05

ПТГ, пг/мл

59,6 ± 1,6

117,75 ± 14,9

49,14 ± 4,33

61,5 ± 4,27

57,25 ± 0,45

Р

< 0,001

< 0,05

> 0,05

> 0,05

Гиперкальциемия

Кальций, ммоль/л

2,42 ± 0,03

2,6 ± 0,02

2,5 ± 0,03

2,8 ± 0,04

2,5 ± 0,04

(« = 3)

(л=3)

(л = 3)

(л = 3)

Р

< 0,01

> 0,05

< 0,01

> 0,05

Кальцитонин, пг/мл

13,2 ± 0,6

12,6 ± 0.84

12,2 ± 0,72

7,5 ± 0,68

2,4 ± 1,18

Р

> 0,05

> 0,05

< 0,01

< 0,001

ПТГ, пг/мл

59,6 ± 1,6

202 ± 22,7

161,2 ± 18,7

180 ±31,9

44,2 ±13,1

Р

< 0,01

< 0,05

< 0,05

> 0,05

Примечание. Приведены совместные расчеты для костной и смешанной форм ПГПТ.

рации; пальпировалась увеличенная, плотная, болезненная железа; проведены тонкоигольная аспирационная биопсия, компьютерная томография; выявлен высокий уровень ПТГ: 540,2 и 634,1 пг/мл соответственно). Интраоперационно — железы в виде узлов, спаяны с щитовидной железой, каменистой плотности, на разрезе охаги некроза. По данным гистологии — карцинома ОЩЖ.

У 2 больных, оперированных по поводу солитарной аденомы ОЩЖ, в течение первых 4 мес отмечалась отрицательная динамика в клиническом течении болезни, вновь повысился уровень ионизированного, общего кальция, высоким оставался уровень ПТГ, у 1 больного произошел патологический перелом бедренной кости. Проведены компьютерная томография ОЩЖ, повторное ультразвуковое исследование. При реэскплорации обнаружены аденомы, располагавшиеся у одного больного за грудиной, у второго — между трахеей и пищеводом.

В 1 случае после субтотальной паратиреоидэктомии сохранялась гиперкальциемия. При повторной операции, произведенной через 5 мес, обнаружена аденома в правой доле щитовидной железы.

Солитарная аденома выявлена у 44 (48,8%) больных, парная и множественная аденома ОЩЖ — у 33 (36,6%), гиперплазия ОЩЖ — у 10 (11,1%), карцинома — у 3 (3,3%).

По состоянию фосфорно-кальциевого обмена и соответственно клиническим проявлениям больных после операции разделили на 3 группы: 1) с нормокальциемическим исходом — 67 (74,4%) больных (нормализация всех лабораторных показателей, нагрузочных проб, кальцийрегулирующих гормонов), 2) с гипокальциемическим — 20 (22,2%) больных (клинические признаки гипокальциемии, низкие показатели уровня кальция, кальцийрегулирующих гормонов), 3) с гиперкальциемическим — 3 (3,3%) больных (персистенция симптомов гиперкальциемии — рецидив) (табл. 2).

В настоящее время считается, что хирургическое лечение ОЩЖ можно проводить лишь при наличии банка для криоконсервирования удаляемых желез. Аутотрансплантация нативной ОЩЖ выполнена нами в 28 случаях (19 — при костной, 9 — при смешанной форме гиперпаратиреоза). Отсроченную трансплантацию (5 случаев при костной форме) криоконсервированных ОЩЖ мы произвели через 3 мес вследствие нарастания симптомов гипокальциемии.

При реэскплорации нормокальциемия составила 83 (92,3%) случая, гипокальциемия — 7 (7,7%).

Выводы

  1. При солитарной аденоме ОЩЖ показано ее удаление с проведением одномоментной аутотрансплантации, позволяющей предупредить развивающийся послеоперационный гипопаратиреоз.
  2. Субтотальная паратиреоидэктомия показана при множественных аденомах и гиперплазии ОЩЖ; в случае развития гипопаратиреоза рекомендуется отсроченная аутотрансплантация криоконсервированной ОЩЖ (в сроки 3—6 мес).
  3. Хирургическое лечение способствует выздоровлению и восстановлению трудоспособности до 74,4% пациентов в первые 3 мес и до 92,3% в последующие 3—6 мес при операциях по поводу рецидива и гипопаратиреоза.

После хирургического лечения ОЩЖ возможны следующие осложнения: у 5 (5,5%) больных выявили повреждение возвратного нерва, 2 (2,2%) наложили трахеостому, 1 — постоянную.

Через 12 мес парез возвратного нерва сохранился в 4 (4,4%) случаях, трахеостома — в 1 (1,1%).

Смерть наступила у 3 (3,3%) больных с диагностированной карциномой ОЩЖ на 5—7-м месяце после операции.

Сохранившийся перманентный гипопаратиреоз у 7 (7,7%) больных требовал регулярной консервативной терапии в течение 1—2 лет (уровень кальция 2,35—2,38 ммоль/л).

Список литературы

1. Калинин А. П., Радбиль О. С., Нурманбетов Д. Н. // Клин, мед. 1988. Т. 66, № 3. С. 19-24.

2. Нарушения обмена кальция / Под ред. Д. А. Хита, С. Дж. Маркса: Пер. с англ. — М., 1985.

3. Цариковская Н. Г., Ткач Ф. С., Давидьянц Л. С., Попова С. С. // Эндокринология. — Киев, 1984. — Вып. 14. — С. 88-91.

4. Hedback G., Tissen L. Е., Bengtsson В. A. et al. // Wld J. Surg.1990. Vol. 14. P. 829-836.

5. Proye C. A. G., Carnaille B., Quievreuz J. L. et al. // 37-th World Congress of Surgery. August 24—30, 1997. Acapulco, Mexico. Acapulco, 1997. — P. 235.

6. Sandelin K.. Fannebo L. O., Tullgren O. // 35-th World Congress of Surgery. August 22—27, 1993. — Hong Kong. 1993. — P. 585.

7. Segfried W, Gerhand H., Theo J.. Vansant J. // Ibid. — 1998.Vol. 22, N I. P. 93-98.

8. Wheeler M. H., Edis A. J., Grant C. S., Johansson H. E. Hyperparathyroidism-Diagnosis and Surgical Strategy. State of the Art of Surgery 1993/1994, Switzerland. — 1994. — P. 100-103.


Об авторах

С. И. Исмаилов

Институт эндокринологии АН Республики Узбекистан


Узбекистан


К. К. Узбеков

Институт эндокринологии АН Республики Узбекистан


Узбекистан


Л. Б. Нугманова

Институт эндокринологии АН Республики Узбекистан


Узбекистан


Э. О. Назар

Институт эндокринологии АН Республики Узбекистан


Узбекистан


О. Н. Рахимжанов

Институт эндокринологии АН Республики Узбекистан


Узбекистан


А. А. Насыров

Институт эндокринологии АН Республики Узбекистан


Узбекистан


Рецензия

Для цитирования:


Исмаилов С.И., Узбеков К.К., Нугманова Л.Б., Назар Э.О., Рахимжанов О.Н., Насыров А.А. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. Проблемы Эндокринологии. 2000;46(5):15-18.

For citation:


Ismailov S.I., Uzbekov K.K., Nugmanova L.B., Nazar E.O., Rakhimzhanov O.N., Nasyrov A.A. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Problems of Endocrinology. 2000;46(5):15-18. (In Russ.)

Просмотров: 781


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)